Faxsemi Form 「金属材料設計と選択、腐食防食対策、環境問題解決の試験、研究受託、教育、コンサルティング」

（株）材料・環境研究所

2012年....................月....................日実施の

セミナー申し込みFAX用紙
Fax:0722-93-0841
(Tel:0722-93-0841�j

このページをコピーし
お使い下さい。

今*月**日（木）に実施致します、「腐食ー基礎・評価・対策」セミナーの案内を閲覧戴きありがとうございます。このセミナーへのご参加を心よりお待ちいたしております。
ご参加のお申し込みは、この”セミナー申し込み用FAX用紙”をご利用頂き、必要事項を記入の上送信下さい。・・・・連絡を確実にするため、＊必須項目は必ずご記入下さい。

１、一般記入事項..............（”*必須”項目は連絡上必要です。必ずご記入下さい。)

（１）お名前：

＊必須

フリガナ：

（２）E-mail
アドレス：

＊必須

（３）電話番号：

＊必須

（４）Ｆａｘ番号：

＊必須

（５）会社名：

（６）住所：

〒：

（７）技術交流会：

＊必須

..........（いずれかに○を入れて下さい。）....................参加........................................不参加

（８）請求書送付：

＊必須

..........（いずれかに○を入れて下さい。）....................必要........................................不要
..........(必要の場合は郵便料金100円を加算して頂きます。)

（９）送金：

＊必須

..........（何れかに金額を記入して下さい。）
.......... 私の送金は...........................................................................................円です。
..............私は当日........................................................................................................円を支払います。

２、ご要請事項：＊必須..............（現在腐食問題をお持ちの場合は概要を記して連絡下さい。
......................その他、ご希望条件や留意事項をご記入して下さい。)

注意事項

*参加証の送付は致しませんので、当紙のコピーを持参下さい。

*お客様からの情報は当該連絡用以外一切使用致しません。弊個人情報の保護につてはセキュリティのページをご参照下さい。

このページのTOPへ戻る